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“LA INDEPENDIENTE” 2017- FERIA DE EDITORIALES PERUANAS

JULIACA

ANEXO N°2

FORMULARIO DE SOLICITUD DE APOYO A LA MOVILIDAD

Solicito se considere, de acuerdo a lo establecido en la convocatoria, mi postulación a las ayudas de

movilidad para “La Independiente” - Feria de Editoriales Peruanas. Acepto tener conocimiento de los

mecanismos de adjudicación de estas ayudas y me comprometo a cumplir con los requisitos exigidos.

1. DATOS DEL EDITOR:

2. DATOS DEL AUTOR DE SU CATÁLOGO:

Nombre completo y DNI del autor

Fecha y lugar de nacimiento

Ciudad de residencia

Título y año de la publicación a

presentar en la feria

DEL AUTOR

Atentamente;

___________________________

Firma

Lugar y fecha:

Nombre de la editorial

Nombre completo y DNI del editor

Fecha y lugar de nacimiento

Ciudad de residencia

DEL EDITOR